病歷複製網路申請

1.病歷室專人每日定期收件(不含例假日)，承辦人員於服務時間(週一到週五)會主動電聯向申請人確認申請書內容。

2.填寫時請務必確認您連絡電話、手機號碼是否正確，俾利後續聯絡。

1.受理後 五個工作日 (不含申請日及例假日)，本院會主動通知取件。

2.如本院超過五日未通知取件可來電洽詢(02)-85128888分機23036。

1.領件時間/地點: 3樓病歷複製櫃台: 週一至週五 09:00-18:00，週六 09:00-12:30。
2樓批價櫃台: 週一至週五 18:00-21:00。

2.需現場櫃檯領件(因需檢查身分證明文件，無提供郵寄)。

3.取件時請務必攜帶相關證件核對，否則為保護病人隱私，恕無法領件。

1.本人申請(年滿18歲):身分證正本。
2.法定代理人申請:法定代理人身分證正本、病人之戶口名簿或身分證正本。
3.委託申請:受委託人身分證正本、委託書及病人身分證正本。
4.往身者資料申請:具繼承權者之身分證正本、與往生者關係之證明文件及除戶證明(戶口名簿或死亡證明書)。
本項如為委託第三人申請，請備妥前述證件正本、繼承人委託書及受委託人身分證正本。

4.若超過 1個月 未領取，文件則銷毀。

檢查報告、其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄等) :10張以內每張20元，第11張起，每張5元。

出院病歷摘要:1份100元。

1.若未於時間內規定領取達 3次 者，將停止網路申請權益。

2.為因應個人資料保護法實施，網路申請所填寫的個人資料本院將 存查2年 。